Vragenlijst OK met narcose | AniCura Nederland

Vragenlijst chirurgie of dagopname met narcose, hond/kat/knaagdier

Dit formulier is om in te vullen wanneer uw hond, kat of knaagdier een chirurgie afspraak of dagopname met narcose heeft.

Selecteer uw dierenkliniek

Select clinic

Eindhoven't Heike - Eindhoven
Veldhoven't Heike - Veldhoven
Almere PoortAlmere
ApeldoornApeldoorn
AssenAssen
BaarnBaarn
BarendrechtBarendrecht - Carnisselande
BarendrechtBarendrecht - Gouwe
Beek en DonkBeek en Donk
BeverwijkBeverwijk - Büllerlaan
BredaBreda - Dierenziekenhuis
BredaBreda - Ginneken
BredaBreda - Taxandria
GroningenDC Hopmans - Hoogkerk
RodenDC Hopmans - Roden
Zwollede Tweede Lijn - Zwolle
Wilhelminaoordde Tweede Lijn Wilhelminaoord
AlblasserdamDe Waard - Alblasserdam
Nieuw-lekkerlandDe Waard - Nieuw-Lekkerland
SneekDe Waterpoort
HavelteDe Woldberg - Havelte (PERMANENT GESLOTEN)
Steenwijkde Woldberg - Steenwijk - Kaasweg
VollenhoveDe Woldberg - Vollenhove
Den HelderDen Helder - Pasteurstraat
Den HelderDen Helder - Texelstroomlaan
DeurneDeurne
DeventerDeventer
DeventerDeventer - Zandweerd
BloemendaalDierenkliniek Bloemendaal
ZoetermeerDierenkliniek Bossenbuurt
DelftDierenkliniek Delft
DuizelDierenkliniek Eersel
HellevoetsluisDierenkliniek Hellevoetsluis
OostvoorneDierenkliniek Het Overbosch - Oostvoorne
RozenburgDierenkliniek Het Overbosch - Rozenburg
StellendamDierenkliniek Het Overbosch - Stellendam
HillegomDierenkliniek Hillegom
Katwijk aan ZeeDierenkliniek Rijngeest - Katwijk
OegstgeestDierenkliniek Rijngeest - Oegstgeest
RijnsburgDierenkliniek Rijngeest - Rijnsburg
VoorhoutDierenkliniek Rijngeest - Voorhout
RotterdamDierenkliniek Rotterdam - Capelle
RotterdamDierenkliniek Rotterdam - Centrum
RotterdamDierenkliniek Rotterdam - Kralingen
RotterdamDierenkliniek Rotterdam - Ommoord Hillegersberg
RotterdamDierenkliniek Rotterdam - Schiebroek
Santpoort-NoordDierenkliniek Santpoort
SleeuwijkDierenkliniek Sleeuwijk
DordrechtDierenziekenhuis Drechtstreek - Sterrenburg
's-GravendeelDierenziekenhuis Drechtstreek 's-Gravendeel
OldenzaalDierenziekenhuis Oldenzaal
Oud-BeijerlandDierenziekenhuis Stroowaert
Berkel-EnschotDierenziekenhuis Tilburg
TerneuzenDierenziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen
DordrechtDiergeneeskundig Verwijscentrum Dordrecht
HeinkenszandDierzorg - Heinkenszand
KruiningenDierzorg - Kruiningen (gesloten)
DordrechtDordrecht Stadspolders
PapendrechtDrechtstreek Papendrecht
BeverwijkDuinwijk - Beverwijk
ErmeloErmelo
GemertGemert
RijswijkHaaglanden Rijswijk
HarderwijkHarderwijk
HelmondHelmond - Bijsterveld
HelmondHelmond - Brouwhuis
HelmondHelmond - Stiphout
SteenwijkHet Ravelijn - Steenwijk
HoofddorpHoofddorp - Hoofdvaart
HoofddorpHoofddorp - IJweg (permanent gesloten)
HoogvlietHoogvliet
IJmuidenIJmond - IJmuiden
Oud-beijerlandKattenhotel Stroowaert
VelserbroekKennemerland - Velserbroek
HilversumKerkelanden - Hilversum
TukLandbouwhuisdier en paard - Steenwijk
LeeuwardenLeeuwarden
LeidenLeiden
LeiderdorpLeiderdorp
LeiderdorpLeiderdorp - Landbouwhuisdier en paard
Den BoschMaaspoort - Den Bosch
Maastricht - HeugemMaastricht
AmsterdamMedisch Centrum voor Dieren - Amsterdam
SchagenMuggenburg - Schagen
BussumNaarden-Bussum
Nieuw-VennepNieuw-Vennep
NoordwijkNoordwijk
OssOss
Oud-BeijerlandOud-Beijerland - Jordaensdreef (permanent gesloten)
RoelofarendsveenRoelofarendsveen
Burgh-HaamstedeSchouwen-Duiveland - Burgh-Haamstede
UtrechtSpecialistische Dierenkliniek Utrecht
SteenwijkSteenwijkerdiep (alleen afhalen)
StrijenStrijen
GrootebroekWest-Friesland - Grootebroek
HoornWest-Friesland - Hoorn
ZierikzeeZierikzee
ZoetermeerZoetermeer - Brechtzijde
ZoeterwoudeZoeterwoude (permanent gesloten)
ZuidlarenZuidlaren

Algemene gegevens

Voornaam

Achternaam

Wat is uw adres?

Naam van uw dier

Selecteer soort

Hond Kat Andere dieren

Vragenlijst

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot uithoudingsvermogen?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot hoesten?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot veel drinken en/of veel plassen?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot braken en/of diarree?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot verlammingen?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot schudden met de kop?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot kreupelheid?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot suikerziekte?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot epilepsie?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot jeuk en/of allergie?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot leverziekte?

Ja Nee

Heeft uw huisdier problemen met betrekking tot nierziekte?

Ja Nee

Is uw huisdier reeds eerder onder narcose gebracht?

Ja Nee

Gaf deze narcose aanleiding tot problemen?

Ja Nee

Gebruikt uw huisdier medicijnen?

Ja Nee

Om welke medicatie gaat het en wanneer is dit voor het laatst gebruikt?

Is uw huisdier overgevoelig voor medicijnen?

Ja Nee

Voor welke medicijnen is uw dier gevoelig?

Is er wel eens een hartruis bij uw huisdier gehoord?

Ja Nee

Is uw huisdier wel eens getest op FIV(kattenaids), FeLV (kattenleukemie) of MDR1(gendefect bij collie-achtige)?Optional

Ja Nee

Geeft u toestemming om, indien nodig, uw huisdier te reanimeren?

Ja Nee

Heeft uw huisdier implantaten? N.B Een chip is geen implantaat.

Ja Nee

Wenst u het weefsel op te sturen voor onderzoek; indien er bij uw huisdier een massa verwijderd gaat worden (nvt bij sterilisatie of castratie)? (tegen betaling)Optional

Ja Nee

Zijn er andere problemen met de gezondheid van uw huisdier?

Ja Nee

Omschrijf de gezondheidsproblemen hieronderOptional

Is uw huisdier verzekerd?

Ja Nee

Bij welke verzekeringsmaatschappij en wat is het polisnummer?

Wilt u dat uw huisdier na de operatie een kraag of een jasje aan krijgt? Voor castratie katers en kraagdieren is dit niet van toepassing. (prijzen zijn afhankelijk van de maat)

Kraag Jasje Niet van toepassing

Wilt u dat we tijdens de narcose ook de nagels knippen? (kosteloos)

Ja Nee

Wilt u dat we tijdens de narcose ook chippen? (tegen betaling)

Ja Nee

Heeft u vragen? Neem dan contact met ons op via de gegevens op onze contactpagina.

Bereikbaarheid

Onder welke telefoonnummers bent u bereikbaar indien de dierenarts met u wilt overleggen ?

U dient te allen tijde bereikbaar te zijn

1e keuze telefoonnummer

2e keuze telefoonnummerOptional

Uw e-mailadres

Akkoord

Ik verklaar de vragenlijst naar beste weten ingevuld te hebben en de behandelovereenkomst te hebben gelezen.

Ga naar: onze behandelovereenkomst

Ik ga akkoord met gegevensverwerking volgens onze Privacyverklaring en Legal notice

Ik wil op de hoogte blijven van advies, producten en diensten van AniCura en Mars Petcare en dochterondernemingen die het leven van mijn huisdier makkelijker en gezonder kunnen maken.

Ik ben ouder dan 18 jaar en geef mijn toestemming.

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens worden gebruikt voor onderzoek binnen de Mars Petcare-familie, als onderdeel van onze voortdurende inspanningen om de levens van huisdieren en huisdiereigenaren te verbeteren en om onze producten en diensten te verbeteren.

Ik begrijp dat ik deze voorkeuren op elk moment kan wijzigen door mijn toestemming in te trekken via de links onderaan onze elektronische berichten.
Hoe we jouw gegevens verzamelen en verwerken binnen AniCura en onze overkoepelende organisatie Mars Petcare, en voor overige privacyvragen verwijzen je naar de Mars Privacyverklaring.

Ik begrijp dat Mars tijdens de veterinaire behandeling van mijn dier gegevens verzamelt over mijn huisdier en zijn behandeling. Ik stem ermee in dat Mars deze informatie mag opslaan en gebruiken om de voortdurende inspanningen van de Mars Petcare-familie te ondersteunen om het leven van huisdieren en huisdiereigenaren te verbeteren, evenals om onze producten en diensten te verbeteren.

Vragenlijst chirurgie of dagopname met narcose, hond/kat/knaagdier

Algemene gegevens

Vragenlijst

Bereikbaarheid

Error