Anamnese #
Aussie, een gecastreerd Border Collie x Australian Shepherd teefje, wordt op ongeveer vijfjarige leeftijd verwezen naar de SDU voor een leverbiopt vanwege progressief stijgende leverenzymen. De klachten begonnen enkele maanden ervoor met verminderd enthousiasme voor de agility, milde hyporexie en incidenteel braken. Bloedonderzoek toonde destijds milde stijgingen van ALT, AST en CRP en echografie van de buik liet enkel iets gecorrugeerde darmen en geen veranderingen van de lever zien. Een proefbehandeling met NSAID's voor mogelijke orthopedische pijn en omeprazol voor mogelijke gastritis brachten geen verbetering. Bij herhaling van het bloedonderzoek twee maanden later bleek vooral de ALT verder gestegen te zijn, van 362 naar 820 U/L (ref 25-122 U/L). De overige leverwaarden, zoals AF, bilirubine en galzuren, waren nog altijd normaal.
Klinisch onderzoek #
Bij het bezoek aan de interne geneeskunde (bij internist Bart Ruijter, dipl. ECVIM-CA) van de SDU zien we een ogenschijnlijk kerngezonde hond. Het lichamelijk onderzoek levert geen bijzonderheden op. In overleg met de eigenaar wordt besloten om onder sedatie echogeleid Tru-Cut leverbiopten te nemen. Vooraf wordt de stolling geëvalueerd, die blijkt goed te zijn. De bioptname verloopt zonder complicaties.
Histologisch onderzoek #
Het leverbiopt toont een milde chronische hepatitis (score 2), milde tot matige fibrose (score 1–2) en significante koperstapeling (score 3) in zone 2 en 3
Diagnose #
Koper-geassocieerde hepatitis. Dit is een aandoening waarbij koper zich in het leverweefsel ophoopt. De stapeling leidt tot oxidatieve schade en uiteindelijk ontsteking en fibrose. Bij honden kan koperstapeling primair of secundair zijn. De primaire variant kent een genetische basis die uitvoerig is beschreven bij de Bedlington Terriër. Maar ook andere rassen, zoals de Labrador, Dalmatatiër, Dobermann en Cocker Spaniël, zijn gepredisponeerd. Secundaire koperstapeling is het gevolg van verminderde excretie door een galwegobstructie of verhoogde intake via de voeding. De diagnose is alleen te stellen via histopathologie van een leverbiopt; bloedonderzoek is niet specifiek genoeg, en echografie kan in een vroeg stadium nog een normale lever tonen.
Behandeling #
De behandeling bestaat uit drie pijlers: intake verminderen met koperarme voeding (levenslang), uitscheiding vergroten d.m.v. chelatietherapie (vaak minstens een half jaar), en leverondersteunende supplementen om de oxidatieve schade te beperken. In sommige gevallen worden ook immunosuppressiva voorgeschreven, bijvoorbeeld als er (gelijktijdige) immuungemedieerde hepatopathie wordt vermoed.
In dit geval werd er gestart met Royal Canin Hepatic, D-penicillamine en SAMe.
Verloop #
Bij controle na twee maanden is de respons op de behandeling goed: ALT gedaald van 820 naar 300 U/L, AST genormaliseerd en Aussie doet het klinisch goed. Wel zijn er regelmatig episoden van verminderde eetlust en diarree, mogelijk als bijwerking van de D-penicillamine of als gevolg van voedselovergevoeligheid. Het dieet werd omgezet naar Purina Pro Plan Hepatic (op sojabasis). Tevens werd vitamine B12-suppletie PO gestart wegens een laag-normale B12-waarde.
Ongeveer zes maanden na de eerste bioptname zien we Aussie terug voor een tweede biopt. Inmiddels is via de verwijzend dierenarts ook prednisolon gestart vanwege vermoedelijke steroïdresponsieve enteropathie. De respons is uitstekend: Aussie heeft geen maagdarmklachten meer, de ALT is genormaliseerd en histologie toont geen noemenswaardige hepatitis, geen significante koperstapeling en geen fibrosering meer. Wel is er steroïd-geïnduceerde hepatopathie zichtbaar, passend bij het prednisolongebruik. De D-penicillamine wordt gestopt en de prednisolon wordt langzaam afgebouwd.
Leerpunten #
- Koper-geassocieerde hepatitis kan lang subklinisch verlopen en wordt vaak bij toeval ontdekt via routinebloedonderzoek. ALT is meestal de leverwaarde die als eerste stijgt.
- De diagnose vereist een histologisch leverbiopt. Dit is niet alleen belangrijk voor de diagnose zelf, maar ook om de ernst in te schatten. Histologische leverbiopten kunnen echogeleid (Tru-Cut), laparoscopisch of via open buik chirurgie worden genomen. Elke methode heeft zijn voors en tegens. Tru-Cut biopten zijn kleiner en daardoor soms minder informatief dan de chirurgische biopten, maar het herstel is sneller, de afname is goedkoper en het kan bij heel relaxte honden soms zelfs zonder sedatie worden uitgevoerd.
- Behandeling met koperarm dieet, chelatietherapie (eerste keus D-penicillamine) en leverondersteuning kan leiden tot volledige normalisatie van de leverontsteking en koperstapeling.
- D-penicillamine kan maagdarmklachten veroorzaken, maar bij aanhoudende klachten is het zinvol om ook andere oorzaken te overwegen.
- Regelmatige controle van leverenzymen en herhaling van biopsie zijn essentieel om de respons op behandeling te monitoren.