Nieuwe klanten

Inschrijfformulier

Wilt u klant worden van AniCura het Overbosch en uw dier(en) hier inschrijven? Vul dan onderstaand formulier in.

LET OP: u schrijft zich in voor AniCura het Overbosch. Wilt u uw dier(en) inschrijven bij een andere locatie? Vind hier de dierenartsenpraktijk bij u in de buurt en ga naar de contactpagina, hier vindt u het inschrijfformulier. Geen inschrijfformulier? Het kan zijn dat u zich niet online kunt inschrijven.

Wilt u meerdere dieren aanmelden? Vul eerst dit formulier in, daarna krijgt u een link te zien om nog een dier aan te melden.

Hoe bent u bij ons terecht gekomen?

Titel

Uw voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Straat

Huisnummer

Toevoeging

Postcode

Plaats

Land

Land (anders) / Country (other)

Email adres

Telefoon

Naam van uw dier

Diersoort

Namelijk...

Geslacht

Is uw dier gecastreerd of gesteriliseerd?

Geboortedatum dier

Ras

Kleur

Vacht

Namelijk (als 'anders')

Chipnummer

Is uw dier verzekerd?

Naam verzekering

Verzekeringsnummer

Opmerkingen (optioneel)

Ik begrijp dat ik deze voorkeuren op elk moment kan wijzigen door mijn toestemming in te trekken via de links onderaan onze elektronische berichten.
Hoe we jouw gegevens verzamelen en verwerken binnen AniCura en onze overkoepelende organisatie Mars Petcare, en voor overige privacyvragen verwijzen je naar de Mars Privacyverklaring.

Ik begrijp dat Mars tijdens de veterinaire behandeling van mijn dier gegevens verzamelt over mijn huisdier en zijn behandeling. Ik stem ermee in dat Mars deze informatie mag opslaan en gebruiken om de voortdurende inspanningen van de Mars Petcare-familie te ondersteunen om het leven van huisdieren en huisdiereigenaren te verbeteren, evenals om onze producten en diensten te verbeteren.

Gebitscampagne

Tandheelkundige controle voor honden

Inschrijfformulier

Fout