Casus: Angularis oris axial pattern flap voor een mastocytoom bij Nacho

Omdat het mogelijk een hooggradig mastocytoom betrof is in overleg met de eigenaren een stagering uitgevoerd. Door middel van CT-sentinel lymph node mapping is de drainerende lymfeknoop bepaald. Aansluitend is cytologie uitgevoerd van de milt, lever en de submandibulaire lymfeknoop. De lymfeknoop was vergroot, maar cytologie was niet diagnostisch. Er waren geen tekenen van verdere metastasen.

Na overleg met de eigenaren is een ruime resectie van de tumor en resectie van de submandibulaire lymfeknoop uitgevoerd door chirurg David Onis, Dipl. ECVS. Om dit defect te kunnen sluiten was een huidflap nodig. Hiervoor is de angularis oris axial pattern flap gebruikt, een flap die goed robuust is en het grootste gedeelte van het aangezicht kan bereiken. Ook bij Nacho heeft deze flap goed gewerkt: de gehele flap is vitaal gebleven en de operatiewond is vlot genezen.

De histologie toonde een volledig verwijderd graad II mastocytoom en een vroege uitzaaiing in de lymfeknoop (Weishaar HN2). Hoewel metastasering naar de lymfeknopen een negatief prognostische factor is, zijn de vooruitzichten nog steeds gunstig als deze lymfeknoop is verwijderd. In een studie met vergelijkbare gevallen kreeg slechts 10% opnieuw afwijkende lymfeknopen en waren veruit de meeste dieren na een mediane opvolging van twee jaar nog in leven.¹ Hopelijk geldt dit ook voor Nacho en kan ze nog lang en trots rondlopen met haar nieuwe neus.

1. Marconato L, Stefanello D, Kiupel M, et al. Adjuvant medical therapy provides no therapeutic benefit in the treatment of dogs with low-grade mast cell tumours and early nodal metastasis undergoing surgery. Vet Comp Oncol. 2020; 18: 409-415

Extra informatie

Sentinel lymph node mapping en indocyanine groen fluorescentie

Mastocytomen (MCT) metastaseren als eerste naar de lymfeknopen. Dit komt meer voor dan eerder werd gedacht. In recente studies wordt in 33-68% van de gevallen een metastase in de lymfeknoop gevonden, ook in lymfeknopen die niet vergroot zijn.^2,3 Lymfadenectomie en histologie is daarbij de gouden standaard, aangezien cytologie vaak niet diagnostisch is en zelfs met diagnostische samples 25% van de metastasen wordt gemist.⁴

De drainerende lymfeknoop, ofwel de sentinel lymph node of poortwachtersknoop genoemd, is de eerste plek waar uitzaaiingen worden gevonden. Het wegnemen van deze lymfeknoop heeft verschillende voordelen. Door deze lymfeknoop te onderzoek op metastasen is een betere inschatting van de prognose te maken en kan worden ingeschat of chemotherapie te adviseren is. Daarnaast heeft het weghalen van deze lymfeknoop ook een positief effect op de overlevingstijd als er al wel een metastase in aanwezig is.^5,6 Meestal is te voorspellen welke lymfeklier het betrokken gebied draineert, namelijk de regionale lymfeknoop, maar uit studies naar cutane mastocytomen bij honden blijkt dat in 30-60% van de gevallen regionale lymfeknoop niet de poortwachtersknoop is.³ Wij kunnen bepalen wat de poortwachtersknoop is door pre-operatief contrastmiddel rond de tumor te injecteren en vervolgens een CT-scan of röntgenfoto maken, en/of door tijdens de operatie de fluorescerende stof indocyaninegroen te injecteren en de fluorescentie hiervan met een speciale camera zichtbaar te maken. Intra-operatief gebruik maakt niet alleen het bepalen van de poortwachtersknoop mogelijk, maar maakt ook het verwijderen hiervan een stuk makkelijker en betrouwbaarder. Zo zie je in onderstaande afbeelding de superficiële inguinale lymfeknoop van een andere hond. Zonder fluorescentie is deze lymfeknoop niet goed te zien en door het beperkte formaat en de omliggende vetophoping ook amper te voelen. Met fluorescentie, waarvan hier verschillende beeldopties getoond worden, is de lymfeknoop niet meer te missen.

Wanneer sentinel lymphnode mapping in lymfadenectomie?

De juiste opwerking en behandeling van dieren met een mastocytoom is maatwerk. Pre-operatief graderen, stageren, sentinel lymph node mapping en het verwijderen van de poortwachtersknoop zorgt natuurlijk voor extra kosten, is meer invasief dan wanneer de lymfeknoop niet wordt weggehaald en maakt ook een extra narcose nodig als het mappen met CT wordt gedaan. Intra-operatief de poortwachtersknoop bepalen met indocyaninegroen kan deze extra narcose overbodig maken, maar kan dieper gelegen lymfeknopen missen. Daarom moet per geval met de eigenaar goed worden besproken welke stappen nodig en gewenst zijn. Wij adviseren bovenstaande stappen in elk geval te overwegen bij honden met de volgende risico-factoren^7,8,9:

• Kiupel hooggradige en/of Patnaik graad III MCT op basis van biopten of met risico-factoren geassocieerd met hooggradige en/of graad III MCT zoals
  • MCT in de perigenitale regio, in de lies en oraal of peri-oraal
  • MCT bij bepaalde rassen: de Franse Bulldog, Sharpei, Bull Terrier en Pitbull-achtigen
• Snel-groeiende of geulcereerde MCT of MCT met tekenen van degranulatie (Darrier sign)
• MCT groter dan 3cm doorsnede
• Subcutane MCT

Voor intercollegiaal overleg, een verwijzing of het maken van een afspraak kan altijd contact opgenomen worden via dordrecht@anicura.nl, haaglanden@anicura.nl of telefonisch via +31 78 616 00 23

1. Marconato L, Stefanello D, Kiupel M, et al. Adjuvant medical therapy provides no therapeutic benefit in the treatment of dogs with low-grade mast cell tumours and early nodal metastasis undergoing surgery. Vet Comp Oncol. 2020; 18: 409-415
2. Stefanello D, Gariboldi EM, Boracchi P, et al. Weishaar's classification system for nodal metastasis in sentinel lymph nodes: Clinical outcome in 94 dogs with mast cell tumor. J Vet Intern Med. 2024; 38(3): 1675-1685. doi:10.1111/jvim.16997
3. R Ferrari , LE Chiti , M Manfredi , et al. Biopsy of sentinel lymph nodes after injection of methylene blue and lymphoscintigraphic guidance in 30 dogs with mast cell tumors. Veterinary Surgery. 2020; 49: 1099–1108. https://doi.org/10.1111/vsu.13483
4. Lapsley J, Hayes GM, Janvier V, et al. Influence of locoregional lymph node aspiration cytology vs sentinel lymph node mapping and biopsy on disease stage assignment in dogs with integumentary mast cell tumors. Veterinary Surgery. 2021; 50: 133–141. https://doi.org/10.1111/vsu.13537
5. Chalfon C, Sabattini S, Finotello R, et al. Lymphadenectomy improves outcome in dogs with resected Kiupel high-grade cutaneous mast cell tumours and overtly metastatic regional lymph nodes. J Small Anim Pract. 2022; 63: 661-669.
6. Marconato L, Polton G, Stefanello D, et al. Therapeutic impact of regional lymphadenectomy in canine stage II cutaneous mast cell tumours. Vet Comp Oncol. 2018; 16: 580-589.
7. Reynolds BD, Thomson MJ, O'Connell K, Morgan EJ, Gummow B. Patient and tumour factors influencing canine mast cell tumour histological grade and mitotic index. Vet Comp Oncol. 2019; 17: 338–344. https://doi.org/10.1111/vco.12477
8. Ferrari, R.; Boracchi, P.; Chiti, L.E.; Manfredi, M.; Giudice, C.; De Zani, D.; Spediacci, C.; Recordati, C.; Grieco, V.; Gariboldi, E.M.; et al. Assessing the Risk of Nodal Metastases in Canine Integumentary Mast Cell Tumors: Is Sentinel Lymph Node Biopsy Always Necessary? Animals 2021, 11, 2373. https://doi.org/10.3390/ani11082373
9. Johnston, SA, Tobias KM, eds. Vet. Surg Small Animal. 2nd ed. Elsevier Saunders; 2017:1141-1159