Verwijs uw patiënt

De naam van uw eigen dierenkliniek

Naam van de verwijzend dierenarts

E-mailadres voor verslag aan uw kliniek

Gegevens huisdiereigenaar en dier

Naam huisdiereigenaar

Telefoonnummer

E-mailadres huisdiereigenaar

Naam van het dier

Wat is de diersoort?

Hond Kat Andere dieren

Anders, namelijk:Optioneel

Naar welke afdeling wilt u uw patiënt doorverwijzen?

Chirurgie

Medische beeldvorming

Cardiologie

Interne geneeskunde

Dermatologie

Oncologie

Intensive care

Tandheelkunde

Anders / weet niet

ChirurgieOptioneel

Selecteer optieSelecteer optieConsultConsult + echoConsult + CTConsult + MRI

• Consult
  Kiezen
• Consult + echo
  Kiezen
• Consult + CT
  Kiezen
• Consult + MRI
  Kiezen

Interne geneeskundeOptioneel

*Het inplannen hiervan wordt gedaan na beoordeling van het dossier door de internist.*Het inplannen hiervan wordt gedaan na beoordeling van het dossier door de internist.ConsultConsult neurologieMaag/darmpoliHartpoliRhinoscopie*Rhinoscopie inc. CT-scan*Bronchoscopie*Endoscopie*

• Consult
  Kiezen
• Consult neurologie
  Kiezen
• Maag/darmpoli
  Kiezen
• Hartpoli
  Kiezen
• Rhinoscopie*
  Kiezen
• Rhinoscopie inc. CT-scan*
  Kiezen
• Bronchoscopie*
  Kiezen
• Endoscopie*
  Kiezen

Medische beeldvormingOptioneel

Selecteer optieSelecteer optieEcho hartEcho AbdomenEcho + Consult InterneEcho + Consult ChirurgieHCM/PKD screeningCT/MRI aanvraag

• Echo hart
  Kiezen
• Echo Abdomen
  Kiezen
• Echo + Consult Interne
  Kiezen
• Echo + Consult Chirurgie
  Kiezen
• HCM/PKD screening
  Kiezen
• CT/MRI aanvraag
  Kiezen

Omschrijf kort de verwijzing:

Bekende historie en onderliggend lijdenOptioneel

Upload hier het patiëntendossier en andere bestanden

Er wordt een sharepointpagina geopend in een nieuw tabblad. Daar upload je de documenten via de knop Uploaden. Nadat u een kopie van het medisch dossier en eventuele andere bijgevoegde bestanden hebt geüpload, worden deze naar de ontvangende kliniek gestuurd. Maximale bestandsgrootte is 100 MB. Toegestane bestandsindelingen .pdf, .zip, .png, .xlsx, .docx, .jpg, .jpeg.