Behandelend arts
Patiënt
Een 8 jaar oude Berner Sennenhond, Benthe, vrouwelijk.
Anamnese
Benthe werd in mei aangeboden wegens snel toenemende zwakte, snelle ademhaling, benauwdheid en slecht eten en drinken. Dat zijn aspecifieke symptomen die bij veel verschillende ziektebeelden kunnen optreden.
Bij lichamelijk onderzoek werd een snelle en onregelmatige pols gevoeld. Door tegelijk met 1 hand de pols en met de andere hand de hartpuntstoot (ictus cordis) op de borstkas te voelen, viel op dat sommige slagen gevoeld op de borstkas, niet gevoeld werden in de pols. Er was dus sprake van uitval. Bij auscultatie viel nog meer op hoe onregelmatig het hart sloeg (“onregelmatige onregelmatigheid”). Hoewel dat specifiek voor Atrium Fibrillatie (AF) ofwel boezem fibrilleren is, kan het beter met een Electro Cardio Gram (ECG) bewezen worden.
Het ECG is een weergave van de elektrische activiteit in het hart. Door dit op een standaard manier te meten (rechter zijligging, ledematen loodrecht op het lichaam en de electroden aan de juiste ledematen), kunnen ECG’s met elkaar vergeleken worden. Er wordt vooral gekeken naar de P-top, het QRS-complex, de T-top, het ST-segment, de elektrische hartas en soms het QT-interval. En natuurlijk het ritme, de regelmaat en de frequentie.
- P-top zegt iets over samentrekken van de 2 boezems (atria)
- QRS zegt iets over samentrekken dan de 2 kamers (ventrikels)
- T-top is ontspannen van de kamers. De boezems ontspannen ook maar dat valt weg in het QRS-complex
In de wand van de rechterboezem zit de sinusknoop (de pacemaker). Deze zorgt met spontane, gereguleerde prikkels dat eerst de boezems samentrekken en later, als de prikkels even zijn tegengehouden in de sinus atriale (SA) knoop, trekken de kamers samen. Bij atriumfibrillatie geeft de sinusknoop niet netjes, gereguleerd prikkels af maar veel meer en sneller. Sommige prikkels worden wel, andere niet voortgeleid. Daardoor ontstaat de karakteristieke chaotische hartslag. Het ECG laat normaal uitziende QRS-complexen zien, geen P-toppen en een sterk onregelmatig ritme.
De therapie bestaat uit digoxine, het al oude vingerhoedskruid. Dit is een van de weinige anti-arritmica die het hart meer kracht geeft naast normalisatie van het ritme.
Onderstaand ECG toont Benthe’s AF. Ze knapte snel op met digoxine en aanvankelijk extra diureticum (middel wat plassen opwekt).
Maar eind december werd Benthe weer met spoed aangeboden. Ze was erg misselijk, wilde niet eten, braakte veel, had diarree en was toenemend slap. Bij acuut braken kan vooral gedacht worden aan afwijkingen van de nieren, bijnieren, lever, pancreas, buikvlies, blaas, eierstokken en baarmoeder. Ook intoxicaties, voedselovergevoeligheid en overeten kunnen acuut braken opwekken. Daarnaast kan men natuurlijk denken aan afwijkingen van de slokdarm, maag, dunne en dikke darm.
Bij algemeen onderzoek werd een erg onregelmatige hartslag gevonden. Het ECG liet niet alleen AF zien maar ook frequent extra hartslagen.
Bloedonderzoek liet geen afwijkende waarden voor lever, nieren, alvleesklier, elektrolyten, eiwitten of een ontsteking zien. Dan blijven vooral afwijkingen van het maagdarmkanaal over of intoxicatie. Hoewel digoxine het beste middel is tegen AF, kan het bijwerkingen hebben als misselijkheid, braken, ritmestoornissen. De digoxinespiegel in het bloed kan bepaald worden en was te hoog. Het is vreemd dat Benthe 6 maanden prima gereguleerd was met digoxine maar toen vergiftigingsverschijnselen vertoonde. Oorzaken kunnen zijn (per ongeluk) meer tabletten geven maar dat was niet het geval. Bij verminderde nierfunctie wordt digoxine minder uitgescheiden en kan dan ook verschijnselen geven, maar haar nierfunctie was normaal. Ook vermagering en afname van spiermassa kan digoxine intoxicatie veroorzaken. Benthe bleek inderdaad 5 kg te zijn afgevallen.
De therapie bij digoxine intoxicatie is natuurlijk de dosering verlagen. En eventueel anti-aritmische medicijnen toedienen. Het mooiste is om de patiënt op te nemen, aan intraveneus infuus te leggen, anti-aritmicum te geven en continu het ECG te registreren. Soms kan een anti-aritmicum als tablet gegeven worden en de patiënt thuis controleren. Maar omdat Benthe door de AF altijd een onregelmatige hartslag heeft, is het lastig voor de eigenaar om dit goed te voelen aan het hart. Daarom kreeg de eigenaar een ‘event-recorder’ mee welke op de borstkas gedrukt kan worden en zo een ECG opneemt. Dit kan de eigenaar via de mail doorsturen naar de arts of de recorder weer inleveren. Op onderstaande thuis gemaakte ECG zijn 3 normale complexen en 2 extra slagen te zien.
Klein ECG-apparaat op mobiele telefoon
Een ‘event-recorder’ kan ook gebruikt worden om ritmestoornissen aan te tonen die maar af en toe optreden (bv na inspanning, bij warm weer, na lang lopen). Als de ritmestoornis opgewekt kan worden, is een “Holter ECG” beter omdat hiermee 24 uur lang een duidelijk ECG opgenomen kan worden. Terwijl een ‘event-recorder’ steeds maar 1 minuut een beperkt ECG opneemt.
Bij Benthe nam aantal extra slagen nam snel af, het anti-aritmicum kon gestopt worden en Benthe functioneerde weer prima op lagere doses digoxine.
Samenvatting
De 8 jaar oude Berner Sennenhond Benthe werd 2 keer aangeboden met hartritmestoornissen. Aangetoond wordt dat het belangrijk is de hele ziektegeschiedenis van de patiënt te weten zodat mogelijke verbanden tussen de 1e en de 2e ziekteperiode gezien worden.
